Inseminazione Intrauterina

IUI

Per Inseminazione Intrauterina (IUI) si intende la immissione di liquido seminale opportunamente ‘preparato’ nella cavità uterina, in un ciclo spontaneo o dopo induzione farmacologica dell’ovulazione.
È una tecnica semplice e poco invasiva che prevede comunque un preliminare accurato studio dell’apparato genitale interno femminile, della pervietà delle tube, della funzione ovulatoria nonché dei parametri seminali del partner. Tecnicamente viene effettuata con una cannula flessibile introdotta in cavità uterina a 0.5 cm circa dal fondo, e iniettando lentamente un piccolo volume di liquido seminale trattato.
Un accurato monitoraggio ecografico ed ormonale dell’ovulazione e la preparazione del liquido seminale rappresentano le due tappe fondamentali per il successo della tecnica.

Fecondazione in vitro con transfer dell’embrione

FIVET 

Questa metodica messa a punto agli inizi degli anni ’70 dall’équipe inglese di Steptoe ed Edwards, prevede l’aspirazione dei follicoli sviluppatisi nelle ovaie a seguito di una induzione di crescita follicolare multipla, l’identificazione degli ovociti, la loro classificazione, incubazione, fecondazione e successivamente sviluppo “in vitro” degli embrioni (FIV) che saranno trasferiti all’interno dell’utero materno (ET).

L’intervento per il prelievo degli ovociti (pick-up) viene eseguito sotto controllo ecografico in anestesia locale o generale, se richiesta: si tratta di introdurre un sottilissimo ago montato su una guida apposta sulla sonda ecografica attraverso la parete vaginale, seguirne il percorso sul monitor fino al raggiungimento dei follicoli distribuiti all’interno dell’ovaio ed aspirarne il liquido follicolare all’interno del quale sono contenuti gli ovociti. Il liquido prelevato viene inviato in laboratorio per l’identificazione dell’ovocita che verrà prelevato e lasciato ad incubare fino al raggiungimento della maturità.
Successivamente il liquido seminale ‘capacitato’ verrà posto insieme all’ovocita in un terreno di coltura adeguato che ne garantirà la sopravvivenza e la crescita. La fecondazione dell’ovocita e la sua successiva divisione in due cellule rappresentano l’inizio dello sviluppo di un embrione. Tale divisione può essere rilevata non prima delle 50 ore ed in alcuni casi anche dopo le 72 ore dal prelievo; durante questo periodo di attesa la coppia non potrà ricevere alcuna notizia da parte dell’ équipe.

Negli ultimi anni è maturata la tendenza a coltivare l’embrione per 120 ore circa, si, da fargli raggiungere lo stadio di blastocisti che garantisce un aumento in percentuale di impianti, e che, in senso assoluto è necessario, ove si debba eseguire una diagnosi o uno screening pre impianto sull’embrione.
La paziente verrà avvertita per tempo quando si sarà deciso di effettuare il transfer (trasferimento dell’embrione). Questo procedimento viene eseguito
utilizzando una cannula che, introdotta nel canale cervicale, deposita l’embrione all’interno della cavità uterina. Tale procedimento è indolore e, dunque, non è richiesta alcuna anestesia. Gli ovociti in esubero, potranno essere, previo consenso della coppia, avviati al congelamento.

Nel caso di ripetuti fallimenti dell’impianto, è possibile eseguire lo “scraping” della cavità endometriale mediante la pipelle de Cornier.

Maturazione in vitro di ovociti

Grazie alla comprensione parziale dei meccanismi che presiedono al controllo dell’ovogenesi, è oggi possibile prevedere il prelievo di ovociti immaturi che messi ad incubare in terreni di coltura appositamente preparati, possono acquisire in vitro la maturità e quindi le competenze necessarie a promuovere la fecondazione e lo sviluppo embrionale.
I risultati sono promettenti e, se supportati dalle potenzialità offerte dalla vitrificazione, anche il programma di congelamento di tessuto ovarico potrebbe significativamente beneficiarne in un futuro non molto lontano. Alla luce degli ultimi studi sulla qualità embrionaria e sulle statistiche sul numero di embrioni da trasferire l’ISS per evitare le complicanze causate dalle gravidanze multiple consiglia vivamente di trasferire un numero massimo di due embrioni o di una sola blastocisti, salvo in casi eccezionali che verranno concordati fra pazienti e medico e che dovranno essere accuratamente documentati.

Fecondazione eterologa

A seguito della Sentenza della Corte Costituzionale n. 162 del 9.4.2014 che ha dichiarato l’illegittimità Costituzionale del divieto alla fecondazione con gameti di donatore, peraltro possibile fino al 2014, il CBR si è reso operativo anche in tale situazione.

Le metodologie di fecondazione “eterologa” vengono accettate ed eseguite presso il CBR, unicamente quando sia accertata e certificata una patologia che è da considerarsi causa irreversibile di sterilità o infertilità, o in presenza di una documentata patologia genetica o di fallimenti ripetuti dell’impianto o della fecondazione degli ovociti, oppure se la partner femminile Rh- è gravemente isoimmunizzata con partner maschile Rh+, e vengono attuate solo su coppie con partner di sesso diverso, maggiorenni ed entrambi conviventi o sposati.

Fecondazione eterologa maschile

Consiste nella donazione di spermatozoi da utilizzare con tecniche di I e II livello.

Fecondazione eterologa femminile

Consiste nella donazione di ovociti “freschi o criopreservati” che sono inseminati con sperma del partner.
Le indicazioni cliniche alla fecondazione eterologa sono tutte le situazioni di comprovata sterilità di uno dei partner, o di entrambi, in cui non si possa disporre dei propri gameti competenti.

Approvvigionamento del seme 

Il CBR, non essendo dotato di banca del seme interna al Centro stesso, si rivolge a delle Banche europee site ed operanti all’interno della comunità europea – che offrono garanzie di sicurezza per ciò che attiene i criteri di inclusione e di selezione dei donatori, secondo la normativa europea (Direttive 2004/23/CE) e delle sue attuazioni (Direttive 2006/17/CE. Art.2).

Approvvigionamento degli ovociti 

In attesa di un riscontro positivo e più vasto della disponibilità delle donne soggette a FIV alla condivisione degli ovociti prelevati (egg sharing), il CBR si è rivolto a banche Europee. Esse offrono delle garanzie di sicurezza per i criteri di inclusione e di selezione delle donatrici, la qualità dei gameti e la loro criopreservazione, escludendo campioni provenienti da soggetti portatrici di malattie infettive, genetiche e di altra natura, secondo la normativa europea (direttive 2004/23/CE) e delle sue attuazioni (direttive 2006/17/CE. Art.2).

In alternativa all’importazione di gameti criopreservati a banche estere, il CBR ha avviato un programma di fecondazione eterologa che prevede l’invio del seme del partner, congelato presso il nostro laboratorio, alla Banca Europea. Qui si procederà all’inseminazione di ovociti freschi e a coltura embrionaria fino allo stadio di blastocisti. Il CBR procederà quindi all’importazione delle blastocisti così ottenute, che verranno trasferite alla paziente in un ciclo successivo.

Microiniezione dello spermatozoo all’interno del citoplasma ovocitario

ICSI

Questa tecnica rappresenta la più avanzata delle strategie impiegate per la soluzione di un problema di sterilità di coppia. Più specificamente, essa consente di affrontare il problema della sterilità da fattore maschile. Infatti le indicazioni alla tecnica sono rappresentate da tutte quelle condizioni di alterazione del campione seminale che non consentono di utilizzare la tecnica FIVET o da precedenti esperienze fallimentari di FIVET (assenza di fecondazione) anche con campioni seminali apparentemente normali.

La fecondazione in vitro mediante ICSI prevede che un singolo spermatozoo venga inserito, per mezzo di un microago, direttamente all’interno della cellula uovo. Questa rappresenta l’unica, fondamentale, variante rispetto alle altre tecniche nelle quali è prevista la fecondazione in vitro (FIVET, ZIFT, TET). La ICSI, infatti, comporta le stesse modalità di esecuzione delle fasi di stimolazione ovarica, monitoraggio e trasferimento degli embrioni.

Una variante alla ICSI classica, di recente introduzione, è rappresentata dalla IMSI che consiste nell’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi morfologicamente selezionati da un microscopio ad alto potere di ingrandimento.

Prelievo chirurgico degli spermatozoi

Nella condizione di assenza di spermatozoi nel liquido seminale eiaculato (azoospermia), è possibile recuperare chirurgicamente spermatozoi direttamente dal testicolo per aspirazione o per biopsia (TESA o TESE), o dall’epididimo (MESA). I pazienti azoospermici dovranno effettuare un colloquio informativo ed una visita, con eventuali accertamenti necessari al singolo caso, con l’urologo – andrologo, per stabilire il tipo di procedura di recupero chirurgico più indicato al caso.

L’estrazione chirurgica degli spermatozoi può essere fatta nel contesto di una stimolazione ovarica o al di fuori del ciclo di stimolazione. In quest’ultimo caso si procede all’eventuale congelamento degli spermatozoi recuperati per un loro successivo utilizzo mediante tecnica ICS.

Crioconservazione del liquido seminale

La crioconservazione del liquido seminale e\o degli spermatozoi prelevati chirurgicamente è una tecnica che viene utilizzata per poter procedere all’inseminazione degli ovociti a prescindere dalla presenza o dallo stato di salute del partner maschile. La metodica utilizzata ormai da molti, consente di utilizzare i gameti nel tempo mantenendo inalterata la loro capacità fecondante.

Crioconservazione degli ovociti

Rappresenta un’opportunità per le pazienti con ovociti in esubero, per quelle che rischiano di perdere la funzione riproduttiva a causa di trattamenti antineoplastici e per l’esaurimento ovarico precoce. La tecnica utilizzata dal CBR è la vitrificazione: l’impiego di alte concentrazioni di crioprotettori, abbinato ad una elevata velocità di congelamento consente di evitare la formazione di pericolosi cristalli di ghiaccio all’interno della cellula, che possono comprometterne irreversibilmente la vitalità.

Tecniche di preservazione della fertilità in pazienti oncologici

Sin dal 1978 il nostro gruppo di lavoro ha eseguito la crioconservazione di liquido seminale in pazienti candidati a trattamenti oncologici, in collaborazione con i centri oncologici degli ospedali “Arnas Civico – Azienda ospedaliera Villa Sofia/V. Cervello – Policlinico Universitario di Palermo, Centro Oncologico 3° livello La Maddalena” e di altri Centri oncologici regionali o periregionali.

A decorrere dal 1986 i biologici del nostro Centro si sono occupati della crioconservazione di embrioni e, a partire dal 2004, anche in ottemperanza alla legge 40/2004 hanno messo a punto tecniche di congelamento o vitrificazione ovocitaria (citata in altro punto di questa carta dei servizi).

Crioconservazione degli embrioni

La sentenza 151 del 2009 della Corte costituzionale, che ha dichiarato l’illegittimità costituzionale di una parte dell’art. 14 comma 2 e 3 della legge 40, ha permesso di introdurre nella pratica clinica la possibilità di congelare gli embrioni che eccedono rispetto al numero indicato dai ginecologi da trasferire nel ciclo fresco. La scelta di fecondare più di 3 ovociti viene fatta dai ginecologi sulla base della storia clinica della coppia, e, solo nel caso in cui si formino un numero superiore a quello da trasferire si potrà procedere al congelamento embrionale. Rimane, comunque, la possibilità di congelare gli embrioni nel caso di impossibilità al transfer per gravi problemi di salute, documentata dal medico. Il transfer di questi embrioni deve essere eseguito al più presto nel rispetto della salute della paziente.

Diagnosi e screening genetico preimpianto e test genetico preimpianto

PGD e PGS

La diagnosi genetica pre-impianto (PGD) nota anche come test genetico preimpianto per le malattie monogenetiche (PGD e PGS) test genetico preimpianto per le anomalie strutturali (PGT-SR) è una forma molto precoce di diagnosi prenatale. Viene eseguita su gameti femminili o su embrioni umani, che sono ottenuti in un programma di Fecondazione in vitro (FIVET o ICSI). La diagnosi genetica pre-impianto trova la sua applicazione in tutte le coppie che sono a rischio di trasmettere alla prole una malattia genetica, come malattie monogeniche o anomalie cromosomiche.

Un altro tipo di indagine genetica, nota come test genetico preimpianto delle aneuploide (PGT-A o PGS) è in grado di identificare gli embrioni con un numero alterato di cromosomi (aneploidie). Il test genetico viene eseguito su un gruppo di cellule prevelato dagli embrioni allo stadio di blastocisti dal 5° al 7° giorno di coltura in vitro.

Assisted Zona Hatching

(AZH)

Questa tecnica attraverso un sistema laser, crea un assottigliamento della zona pellucida degli embrioni poco prima che essi vengano trasferiti in utero. È indicata nei casi in cui la zona pellucida appare ispessita e potrebbe non consentire la fuoriuscita della blastocisti al momento dell’impianto nell’utero materno.

Tecnica U-SET

Letteralmente Uterine Sperm Egg Transfer, consiste nel trasferire in cavità uterina i gameti, spermatozoi e ovociti. Si tratta di una tecnica non nuova agli addetti ai lavori in quanto se ne parla e se ne fa uso da tempo immemorabile: dal 1982 ad oggi è stata utilizzata con acronimi differenti e rendimenti altalenanti. Può essere considerata una variante della GIFT o meglio la sua naturale evoluzione, dalla quale si differenzia per la sede e le modalità del trasferimento: l’utero al posto delle tube; la via trans-vaginale anziché quella celioscopica. Nel 2010, grazie ad alcune varianti apportate da Paul Katayama e collaboratori, la tecnica sotto questo acronimo riesce a raggiungere degli standard qualitativi soddisfacenti (69% di gravidanze cliniche) tali da renderla a tutt’oggi una valida alternativa alla FIVET classica. Va ricordato, infatti, che la U-SET ha dei limiti di applicazione che sono fondamentalmente gli stessi della FIVET e pertanto le indicazioni per un uso corretto si equivalgono: infertilità idiopatica (apparentemente sine causa); infertilità da fattore tubarico (occlusione/malfunzionamento); infertilità da disordini ovulatori. I vantaggi della tecnica di fatto consistono nell’utilizzare l’utero come un incubatore, in grado di assicurare la fecondazione (intracorporea), da cui il formarsi dell’embrione capace di evolvere, rispettando in modo continuo e senza stress tutti gli stadi dello sviluppo preimpianto,  verso la gravidanza. Il CBR, avvalendosi di una pluriennale esperienza di successo maturata con la GIFT, è intento a valorizzare e perfezionare sempre più l’U-SET, abbinandola di volta in volta a nuovi dispositivi di trasferimento e a nuove formulazioni di terreni di coltura che periodicamente interessano il laboratorio di PMA.