Intervento psicoterapico per la coppia nel percorso di Fecondazione Assistita

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Simona Russo

Una richiesta d’aiuto
Il contatto con il centro medico
Alcuni tipi di intervento psicoterapeutici
Un modello d’intervento gruppale
Tecniche di conduzione di un gruppo aperto attuate dall’équipe
Temi emotivi e comportamentali principali
Disfunzioni sessuali e infertilità
Conclusioni

1. Una richiesta d’aiuto

Giorgio 42 anni e Paola 36 si rivolgono al centro di riproduzione assistita perché da un anno e mezzo provano a realizzare il loro progetto familiare: avere un figlio.

Dopo un tentativo di primo livello hanno deciso di intraprendere l’ICSI e dopo aver partecipato all’incontro di gruppo che si svolge ogni 15 giorni al centro, chiedono un appuntamento per una seduta di coppia.

Paola è molto ansiosa, si sente invasa dal pensiero di non riuscire a creare una famiglia e si deprime. Piange e non ha voglia di vedere amici visto che “tutti” hanno figli e quindi abitudini familiari dalle quali lei si sente esclusa.

Ogni volta che qualcuno (familiare o amico) chiede loro quando si decideranno a fare un figlio provano vergogna. Paola non si sente compresa da Giorgio che sembra prenderla più alla leggera e volerla tranquillizzare.

Giorgio però in seduta di coppia porta la sua preoccupazione per i loro rapporti sessuali. Ormai sono diventati un momento meccanico e programmato, non c’è più nessun incontro tra loro due. Lui da due mesi ha problemi di erezione. Entrambi sono scoraggiati e preoccupati.

Il caso di Giorgio e Paola è solo una delle situazioni che si possono incontrare e che evidenzia alcuni punti facilmente condivisibili dalle coppie che soffrono d’infertilità.

Gli aspetti psicologici, emotivi, relazionali che emergono in queste situazioni sono molteplici e attraversano i diversi passaggi nel percorso di riproduzione assistita.

Il primo momento con il quale la coppia si scontra è quello della scoperta della propria infertilità.
Una scoperta che genera rabbia, impotenza, sofferenza, lutto, colpa, vergogna e che attiva una serie di dinamiche con se stessi, nella coppia e con il resto del mondo (familiari, amici, ambiente lavorativo e sociale in genere).
Naturalmente queste dinamiche variano a seconda del tipo di problematica che la coppia presenta.
Le coppie possono anche avere un’iniziale difficoltà a decidere di diagnosticare il problema e a volte tendono a temporeggiare soprattutto se uno dei due partner non riesce ad affrontare affatto la questione, generando grossi conflitti di coppia.

In questa fase il tipo di cultura sociale, economica, familiare e di coppia ha un grosso ruolo. Infatti, ai nostri giorni, le coppie decidono sempre più tardi di attuare un progetto genitoriale e questo a causa, sia di condizioni economiche, e quindi della necessità di trovare una maggiore stabilità, sia per degli aspetti evolutivi che riguardano il diventare genitore. Oggi sembra esserci una certa paura nel passare ad un altro piano della gerarchia familiare, e cioè nel separarsi da un certo ruolo di figlio ed affrontare invece le responsabilità adulte.

Una volta presa la decisione di affrontare questo progetto e quindi anche le difficoltà che ne possono sorgere, la coppia infertile si rivolge ad un istituto di fecondazione assistita che li può aiutare.

2. Il contatto con il centro medico

Come di consuetudine s’inizia col porre una diagnosi somatica, e nella maggior parte dei casi la diagnosi più difficile da elaborare e tollerare è quella di un’infertilità inspiegata, quella che non trova una connessione organica evidente e che viene quindi vissuta come una punizione, un destino, un lutto che non trova corpo e che si trasforma in rabbia e colpa.

Le cure e i farmaci a cui si sottopongono (in particolare modo il corpo della donna), diventano il sacrificio (sacrum-facere), a cui si lega la speranza: è la prima esperienza concreta di una genitorialità già concepita.

Questo è il motivo per cui un mancato concepimento o un mancato impianto embrionale genera un vero e proprio lutto. È uno dei momenti più dolorosi e difficili. L’intenzione e il progetto di creare una famiglia è qualcosa che avviene ad un livello psicologico molto prima che ad un livello fisico, soprattutto in questi casi.

Scontrarsi con il fallimento della fecondazione significa fare i conti con la perdita di un figlio ma anche con la mancata nascita di un genitore così come si era immaginato e concepito mentalmente. Questo accade soprattutto se si tratta di un primo figlio, come nella maggior parte dei casi; i figli successivi non hanno un uguale responsabilità nel creare un’identità genitoriale, casomai nel modificare quella esistente.

Nella scelta della fecondazione assistita l’investimento della coppia è un investimento economico, emotivo e fisico molto faticoso. C’è un costo finanziario, un costo in termini di tempo di vita e un costo psicologico.

3. Alcuni tipi di intervento psicoterapeutici

Le linee guida in materia di PMA – pubblicate nel 2008 ad integrazione della legge 40 del 2004 – stabiliscono che “tutte le coppie che si confrontano con questo problema hanno il diritto di ottenere un adeguato supporto psicologico in tutte le fasi del percorso di fecondazione assistita. La legge, inoltre, stabilisce che ogni centro di PMA deve garantire la presenza di uno psicologo adeguatamente formato in questo ambito e la possibilità alle coppie di richiedere un accompagnamento psicologico prima, durante e alla fine di un trattamento…”.

L’intervento dello psicoterapeuta varia a seconda che si svolga nell’istituzione stessa o nello studio privato del terapeuta. Infatti questi due setting vengono molto differenziati in primo luogo dalla domanda. Mentre nell’istituzione essa non è il più delle volte spontanea, ma indotta dai medici e dall’équipe, nel secondo caso, e cioè nella professione privata, la coppia si presenta con l’idea e col desiderio
di uno spazio proprio di aiuto e di elaborazione dell’emozioni da cui si sentono invasi e spesso celano la necessità di un lavoro più approfondito riguardante la relazione. Un lavoro che andrà ad approfondire i modelli genitoriali interiorizzati e il significato profondo di questo passaggio evolutivo, per l’individuo e per la coppia.

In entrambi i luoghi d’incontro, a volte portano un conflitto in relazione alla scelta d’inoltrarsi o meno nel percorso di fecondazione assistita; altre volte ancora la necessità di elaborare la perdita di un’immagine di genitorialità.

Il lavoro terapeutico consiste anche nella possibilità di stimolare le capacità di resilienza della coppia e dare un’altra forma alle loro possibilità generative, creative e di accudimento.

Naturalmente ci sono moltissime altre differenze nei setting oltre alla domanda e all’invio, che variano dipendentemente dal modello di psicoterapia, il tipo di pagamento, i tempi e i luoghi che si hanno a disposizione.

In un centro di riproduzione assistita, “come” viene concepito il ruolo e l’utilità dello psicologo, e quindi il tipo di contratto stipulato, diventano parte di quell’inconscio istituzionale che getterà le basi per il tipo di aiuto che si offre agli utenti. Saranno infatti il corpo medico, piuttosto che il biologo o la segretaria a motivare i pazienti ad una consulenza o alla partecipazione al gruppo. Se invece nella testa degli operatori lo psicologo sarà solo un accessorio un po’ inutile ma obbligatorio, sarà molto difficile avere una buona qualità d’intervento collaborativo. È per questo che sarebbe importante che gli stessi operatori s’interrogassero sul loro rapporto con l’emozioni, per non sprecare la ricchezza e l’utilità di un progetto condiviso e per prendersi cura della procreazione nella sua completezza.

Ci saranno così luoghi nei quali il terapeuta seguirà passo dopo passo i diversi momenti di questo percorso, altri in cui si prediligeranno incontri di gruppo con le coppie e con l’equipe, e ancora spazi di consulenza psicologica individuali, di coppia e familiari.

Ognuna di queste possibilità mobilita le risorse della coppia per riconoscere, condividere ed affrontare lo stress emotivo nel migliore dei modi.

È chiaro che la relazione terapeutica cambierà di volta in volta dipendentemente al caso clinico ed alla storia della coppia. Come ho già detto, il progetto d’intervento varierà nei modi e nei tempi che il terapeuta ha a disposizione, soprattutto all’interno di un’istituzione e le modalità di lavoro devono essere organizzate anche in base agli obiettivi e alla storia della stessa.

I colloqui individuali, di coppia e familiari vengono richiesti soprattutto per sintomatologie di tipo ansioso, o perché incerti della scelta della fecondazione assistita (per chi è trascinato), per disagi relazionali che si sono attivati con i familiari o nella coppia, o ancora a causa di una depressione e la necessità di elaborare il lutto dopo un impianto fallito.

Uno degli interventi efficaci in termini di costi/benefici è l’utilizzo del gruppo che nel prossimo paragrafo descriverò più dettagliatamente attraversando l’esperienza di un centro.

4. Un modello di intervento gruppale

Vorrei esporre un esempio di ciò che accade in un incontro di gruppo formato da coppie, familiari e componenti dell’équipe, nello specifico lo psicologo, il biologo e il ginecologo.

Si tratta di una seduta di gruppo che si svolge in un centro di riproduzione assistita ogni quindici giorni ed ogni volta composta da coppie (o parte di esse) che hanno differenti storie d’infertilità e di richiesta d’aiuto. Alcune sono al primo tentativo, altre hanno dei fallimenti procreativi alle spalle, altre hanno già un figlio nato nel centro o con una gravidanza spontanea. Alcuni hanno partecipato al gruppo altre volte.

Il gruppo dura un’ora circa e si svolge in una stanza dove le pazienti attendono chi l’ecografia, chi le analisi. Alcuni sanno del gruppo, sono stati avvisati o hanno letto la comunicazione appesa all’ingresso. Altri sono lì per altro ma vengono invitati a chiamare il partner e rimanere.

Gli obiettivi per i quali il gruppo è stato pensato sono:

creare un’alleanza ed una condivisione d’intenti e di emozioni tra utenti ed équipe: prendersi cura quindi di questa relazione, coscienti del fatto che in una fecondazione assistita non si è solo in due a partecipare attivamente, e dunque si entra a far parte della storia familiare;
fondare un gruppo di appartenenza e di fiducia;
offrire uno spazio nel quale poter formulare domande di ordine medico, biologico e psicologico direttamente all’équipe in modo da non confondersi con risposte trovate sul web o nei corridoi;
preparare gli utenti psicologicamente ad affrontare i passaggi medici, pratici ed emotivi ai quali la coppia va incontro, per provare a dare un confine ad alcune emozioni e paure;
condividere e contenere dubbi, risposte, paure e sentimenti in genere;
confrontarsi nelle dinamiche di coppia;
creare un’atmosfera capace di reggere il dolore ma anche di smorzarlo attraverso un atteggiamento ed uno stato d’animo positivo dell’équipe
creare un primo contatto con lo psicoterapeuta che segnali la possibilità d’incontrarsi in altri setting presso il centro, e pensare a questa possibilità come ad un occasione per attraversare l’esperienza del proprio percorso personale di fecondazione medicalmente assistita, senza che questo diventi una stigmate di patologia psichica, per riflettere sui loro vissuti, da quelli più difficili a quelli più positivi.
aiutare il gruppo ad esprimersi senza timori di giudizio creando un modello di confronto attraverso gli operatori che mettono in gioco parte delle loro emozioni;
creare un atmosfera creativa e di concepimento nell’incontro.

5. Tecniche di conduzione di un gruppo aperto attuate dall’équipe

Dalle introduzioni stimolo e di riscaldamento alle domande dei pazienti (e a volte dei parenti presenti)

Il primo intervento utilizzato per il raggiungimento di tali obiettivi è un’introduzione che faccia da stimolo e da riscaldamento, per rompere il ghiaccio insomma. Si inizia così da un excursus medico biologico, agganciando l’attenzione dei pazienti sul pratico, per far sì che lo psicoterapeuta possa introdursi aggirando le naturali resistenze ad occuparsi delle emozioni. Il clima è già più intimo e si comincia a dare un nome a quei vissuti a volte confusi e indicibili. Il terapeuta in tal modo esplicita le principali sensazioni da cui la coppia è stata, è e sarà attraversata, in modo da non rimanerne investita inconsapevolmente.

Infatti sapere, per esempio, in quali momenti potrebbe sorprenderli il senso di colpa, piuttosto che la rabbia, l’invidia, l’ansia o le difficoltà sessuali, diventa un efficace occasione per dare un confine a queste emozioni, riconoscendole ed essendo più pronti ad accoglierle.

In parallelo, avendo nel frattempo reso l’atmosfera più intima, e dando al gruppo lo spazio necessario, emergono quelle domande che consentono il perseguimento degli obiettivi sopra illustrati, attraverso le risposte e le ulteriori domande dell’équipe. Si cerca di creare un dialogo.

6. Temi emotivi e comportamentali principalmente affrontati

Di seguito un elenco di temi fondamenentali affrontati nel gruppo e in altri setting, alcuni emersi dalle domande degli utenti e altri proposti dal terapeuta.

Terapeuta: “Provate a fare delle domande come se foste su google”. Un intervento di questo genere suscita risatine seminascoste, visto che internet ormai è il primo mezzo al quale la maggior parte delle persone si rivolge per qualsiasi dubbio. Si mette in guardia così dal confronto selvaggio, quello che può alimentare ansie o creare false idee.
Dagli embrioni alle emozioni, dal microscopio alle macroemozioni. In una gravidanza spontanea ci si accorge di essere in gravidanza dopo l’impianto dell’embrione. Nel percorso di fecondazione, invece, già lovulo e lo spermatozoo vengono guardati, scelti, e i pazienti seguono ogni passaggio come se loro stessi li vedessero. Così anche le emozioni s’ingigantiscono.
Come l’investimento emotivo, fisico, economico e di tempo contribuisce all’amplificazione delle emozioni e al bisogno di controllo.
Domande dei pazienti sulla qualità degli ovuli e degli spermatozoi, sulla forma la scelta il numero il metodo ecc.

Emozioni come:

Il lutto (facce tristi e scoraggiate, rassegnazione di chi ha provato e ha vissuto il
fallimento dell’impianto : “Ma perché non attecchisce?” “Ma alla mia età che speranze ho?” “Ma quante volte bisogna provare?” “Che percentuali ci sono?”)
L’ansia: passare da “Non ci pensare che è meglio ” verso un “pensiamoci insieme“ del terapeuta. (“Ma dopo il transfert mi posso muovere?” “Posso lavorare?” “Posso avere rapporti sessuali?” “Posso stirare?” “Fare la doccia?” ” “Cosa mangiare?” “Quanto influiscono le emozioni?” “Il clima?)
Il senso di colpa (cercare un colpevole) che spesso sostituisce il dolore: a volte è più facile arrabbiarsi che soffrire.
Senso di impotenza e/o di onnipotenza (dal tenere tutto sotto controllo verso un’accettazione della vita e della morte.)
Invidia, nei confronti delle donne con la pancia che sembrano invadere il mondo.
Rabbia
Speranza
Scoraggiamento
Vergogna
Delusione e disillusione: l’équipe cerca di far vivere la disillusione che sia una cosa facile senza però scoraggiare le coppie, in modo da fare i conti con i probabili fallimenti d’impianto embrionale e con la percentuale di riuscita;
Spostare l’attenzione dalla donna alla coppia e dare parola all’uomo (Quale aiuto potreste darvi a vicenda nella coppia?). Nella maggior parte dei casi i partner vivono diversamente la fecondazione assistita e a volte questo diventa motivo di conflitto. È importante chiarire che si attivano dei ruoli che servono per mantenere un equilibrio e non perché ad uno importa meno e all’altro di più (immaginate se entrambe foste ansiosi?);
Come cambia la relazione di coppia?
Genitorialità e generatività: l’importanza di uno spazio generativo creativo parallelo.
La relazione tra i pazienti e i medici: le emozioni vissute insieme, gioie e delusioni.
Gli embrioni conservati: per quanto tempo? Cosa bisogna farne?
Il rapporto con religione e spiritualità
Relazioni sociali: come cambiano i rapporti con gli amici, i colleghi, i parenti;
Rapporto con l’eventuale nascituro e l’importanza che alla nascita non venga schiacciato dalle ansie e le aspettative;
Difficoltà relative alla sessualità. Quest’ultimo punto necessita qui di un ulteriore attenzione.

L’elenco comunque non è completo, ogni incontro è nuovo, è diverso; un importante occasione anche per maturare una domanda d’aiuto e decidere di prendere un appuntamento ulteriore con il terapeuta, per prendersi cura di se stessi in questo percorso così profondo e delicato.

7. Disfunzioni sessuali e infertilità

Una coppia che intraprende un percorso di fecondazione assistita è come se avesse già un bambino nel lettone. L’assenza del figlio diventa ingombrante e il desiderio di averlo ancora di più.

Nell’esempio del caso riportato inizialmente Giorgio in seduta di coppia porta la sua preoccupazione per i loro rapporti sessuali. Ormai sono diventati un momento meccanico e programmato, non c’è più nessun incontro tra loro due. Lui da due mesi ha problemi di erezione. Entrambi sono scoraggiati e preoccupati.

Oltre ad avere una funzione procreativa, la sessualità è un momento fondamentale di riconoscimento affettivo e di legame con il partner e, in una relazione sana, una possibilità d’incontro, di gioco e di crescita. Improvvisamente tutto cambia. Il rapporto sessuale sembra sottoporsi a tempi e modalità funzionali solo alla procreazione, e anche quando si prova a pensare ad altro non ci si riesce. Così possono subentrare un calo del desiderio sessuale, difficoltà erettili, la sensazione che nulla sia più piacevole e che i rapporti sessuali si siano trasformati in un appuntamento di lavoro. È sparito lo spazio di coppia. S’insinuano rabbie e insicurezze, accuse e timori di essersi persi. Naturalmente la gravità o meno del problema dipenderà dalla storia relazionale della coppia. A volte oltre ad ascoltare i vissuti e le preoccupazioni della coppia, chiedo loro di provare a rincontrarsi intimamente in alcuni momenti in cui sono certi che non potranno procreare, quando non c’è ovulazione, in maniera da vivere un momento solo di coppia e di gioco.

Le disfunzioni del comportamento sessuale di cui sopra insieme ad altre come il vaginismo, a volte sono invece la causa dell’infertilità della coppia e in alcuni casi estremi si possono incontrare dei matrimoni bianchi.

8. Conclusioni

Vorrei sottolineare il fatto che se qui abbiamo evidenziato e affrontato le difficoltà, in molti casi quest’esperienza si trasforma in possibilità di alleanza, complicità e di maggior unione tra i partners.

Una riflessione importante riguarda il rapporto di collaborazione tra i diversi professionisti dell’équipe. Infatti, per quanto le dinamiche istituzionali siano sempre molto complesse, alla base di un lavoro di sostegno ed elaborazione emotiva dei pazienti è necessario che l’intervento psicologico sia sostenuto dal resto dei componenti dell’organigramma (medici, biologi, direttori sanitari, componenti della segreteria, infermieri).

Naturalmente ognuno di questi temi meriterebbe un approfondimento, ma quanto scritto forse può dare un’idea della vastità e della varietà dei modi d’intervento che mutano e si evolvono costantemente, così come cambiano i tempi, la cultura, le tecniche mediche per lavorare con il corpo e l’ampio spettro di modelli psicoterapici per lavorare con l’anima.

Bibliografia:

La procreazione assistita. Aspetti psicologici e medici. Righetti-Luisi ed. Bollati Boringhieri
La coppia di fronte alla procreazione medicalmente assistita. Aspetti psicologici, medici, bioetici. Righetti,Galluzzi, Maggino, Baffoni, Azzena. Ed. Franco Angeli.
Il tempo del sogno. Storia della fecondazione in vitro. Cittadini, Geraci, Cefalù, Battaglia, Cocchiara, Meucci. Ed. Sellerio
Terapia sessuale sistemica. Urich Clement. Raffaello Cortina Editore.
Sessuologia clinica. G. Abrham, S. Caruso. Ed. Masson
Sterilità e infertilità di coppia. Counseling e terapia psicologica. Raffaella Sinigalli. Franco Angeli